________________________________________

(Руководителю федерального органа

лицензирования в области

________________________________________

пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии

(для юридического лица)

Заявитель ________________________________________________________________________

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения ___________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

почтовый адрес _________________________________________________________

телефон ____________, телефакс ____________, email _____________________

организационно-правовая форма __________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица (ОГРН) ________________, серия свидетельства _________, N_________,

выданного "____"____________20____г.

ИНН _____________________, серия свидетельства __________, N___________,

выданного "____"____________20____г.

в лице ___________________________________________________________________________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ________

_________________________________________________________________________________

(указать вид и состав деятельности)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ______л.

____________________________    _____________    _______________________

(должность руководителя)                     (подпись)                 (фамилия и инициалы)

м.п.

________________________________________

(Руководителю федерального органа

лицензирования в области

________________________________________

пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии

Заявитель: _____________________________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

данные документа, удостоверяющего личность:

наименование документа _______________________ серия ________ N________,

кем выдан _______________________________________________________________________

дата выдачи "___"____________ г.

проживающий: ___________________________________________________________________

(адрес места жительства)

почтовый адрес _________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

________________________________________________________________________

телефон: ____________, телефакс: _____________, email __________________

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) ___________________, серия свидетельства ___________, N__________, выданного "___"____________ г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________ серия свидетельства ___________, N________, выданного "___"__________ г. просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

_________________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

_________________________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

__________________________                        ______________________

(фамилия и инициалы)                                                          (подпись)

м.п.

____________________________________________

Руководителю организации-соискателю лицензии

____________________________________________

(индивидуальному предпринимателю))

____________________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии

Сообщаю, что юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю): _____________

_________________________________________________________________________________

(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от _________________ г. N___________ предоставляется лицензия (реестровый N___________) на осуществление деятельности:

________________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Вам необходимо произвести уплату государственной пошлины по следующим реквизитам:

(УФК ___________ (для МЧС России), ИНН ____________, р/с _______________

в ___________________________, ОКАТО ____________, КПП ____________, БИК

____________, КБК ____________) в размере _________ (__________) руб.

____________________________    _____________    _______________________

(должность)                               (подпись)                    (фамилия и инициалы)

М.П.

Отметка о вручении (направлении почтой) ________________________

"___"____________ г.

____________________________________________

Руководителю организации-соискателю лицензии

____________________________________________

(индивидуальному предпринимателю))

____________________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении лицензии

Сообщаю, что __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от ____________г. N________ отказано в предоставлении

лицензии на осуществление вида деятельности: _______________________________________

(указать вид деятельности)

_________________________________________________________________________________

по следующим причинам:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Основание: Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности от _________________г.

Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться в лицензирующий орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа.

____________________________    _____________    _______________________

(должность)                                  (подпись)                   (фамилия и инициалы)

М.П.

Отметка о вручении (направлении почтой)

"___"____________

_________________________________________

(Руководителю проверяемой организации

(индивидуальному предпринимателю))

_________________________________________

(фамилия и инициалы, руководителя)

_________________________________________

(адрес проверяемой организации)

_________________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о предстоящей проверке лицензиата

Настоящим уведомляю, что в соответствии со ст. 12 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и п. 8 Положения о лицензировании деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных объектов, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 августа 2002 г.

N 595, а также в соответствии с _______________________________________,

(основание проверки)

будет проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий по лицензии N 3/______ выданной МЧС России ________________г. _____________

_________________________________________________________________________________

(наименование проверяемой организации)

Сроки проведения лицензионного контроля с "__"______г. по "__"_____г.

____________________________    _____________    _______________________

(должность)                                     (подпись)                 (фамилия и инициалы)

Отметка о вручении (направлении почтой) ________________________________

"___"____________ г.

Телефон доверия __________________

Утверждаю

_________________________________

(должность)

_________________________________

(фамилия и инициалы)

"____"_______________ г.

м.п.

АКТ
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по тушению пожаров

"___"____________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий "___"_________ г. N_______

Комиссией в составе:

1. ____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

2. ____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)

3. ____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) _________________________

________________________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

осуществляющим деятельность по тушению пожаров на основании лицензии МЧС России от "___"____________ г. N___________

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения: ________________________________________________

Почтовый адрес: ________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

________________________________________________________________________

Телефон: __________________, факс: _________________________

Организационно-правовая форма: _________________________________________

Руководитель предприятия: ______________________________________________

а) наличие у лицензиата помещений, пожарной техники, средств связи, оборудования, инструмента и документации, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании ____________________________________________________________________________

б) наличие у руководителя юридического лица или у индивидуального предпринимателя (или у руководителя их структурного подразделения, осуществляющего лицензируемую деятельность) высшего или среднего профессионального образования по специальности "пожарная безопасность" и стажа работы в области обеспечения пожарной безопасности не менее 3 лет _____________________________________________________________________

в) наличие у всех работников, состоящих в штате лицензиата, соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой деятельности, из которых не менее 25 процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет _______________________________________

г) отсутствие медицинских противопоказаний у работников лицензиата, участвующих в действиях, направленных на спасение людей, имущества и ликвидацию пожаров _____________________________________________________

д) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет _________________

е) выполнение лицензиатом требований в области лицензируемой деятельности, установленных нормативными правовыми актами и нормативно-техническими документами в соответствии со статьей 20 Федерального закона "О пожарной безопасности" _____________________

ж) соблюдение лицензиатом требований к предоставлению информации для государственного статистического учета пожаров и их последствий ________

з) применение лицензиатом при осуществлении лицензируемой деятельности продукции, соответствие которой нормативным требованиям подтверждено декларацией о соответствии или сертификатом соответствия ____________________________________________________

Акты проверки качества выполненных работ прилагаются _______________

Выводы и предложения по результатам проверки: *

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Телефон доверия _________________

_____________________________

* - в графе могут содержаться только следующие варианты выводов и предложений:

1. ______________________ лицензионным требованиям и условиям соответствует.

(наименование организации)

2. За осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями лицензионных требований и условий, а именно:

_________________________________________________________________

возбудить в отношении _________________________ дело об административном

(наименование организации)

правонарушении.

Утверждаю

_________________________________

(должность)

_________________________________

(фамилия и инициалы)

"____"_______________ г.

м.п.

АКТ
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при производстве работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

"___"____________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий от "___"_____________г. N________

Комиссией в составе:

1. ____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

2. ____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)

3. ____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ________________

_________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

осуществляющим производство работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений на основании лицензии МЧС России от "____"_____________г. N_________

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения: ________________________________________________

Почтовый адрес: ________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

________________________________________________________________________

Телефон: ___________________, факс: __________________________

Организационно-правовая форма: _________________________________________

Руководитель предприятия: ______________________________________________

а) наличие у лицензиата помещений, оборудования, инструмента, технологической оснастки, средств измерений и документации, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности, соответствующих установленным законодательством Российской Федерации требованиям и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании ______________________________________________________________

б) наличие у всех работников, состоящих в штате лицензиата, соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой деятельности, из которых не менее 50 процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет _______________________________________

в) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет _________________________________________

г) выполнение лицензиатом требований в области лицензируемой деятельности, установленных нормативными правовыми актами и нормативно-техническими документами в соответствии со статьей 20 Федерального закона "О пожарной безопасности" __________________________________________________

д) применение лицензиатом при осуществлении лицензируемой деятельности продукции, соответствие которой нормативным требованиям подтверждено декларацией о соответствии или сертификатом соответствия

_________________________________________________________________________________

Акты проверки качества выполненных работ прилагаются _______________

Выводы и предложения по результатам проверки: *

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Телефон доверия __________________

_____________________________

* - в графе могут содержаться только следующие варианты выводов и предложений:

1. _____________________ лицензионным требованиям и условиям соответствует.

(наименование организации)

2. За осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями лицензионных требований и условий, а именно:

_________________________________________________________________

возбудить в отношении _________________________ дело об административном

(наименование организации)

правонарушении.

Утверждаю

_________________________________

(должность)

_________________________________

(фамилия и инициалы)

"____"_______________ г.

м.п.

АКТ
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных объектов

"___"____________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий от "___"____________г. N________

Комиссией в составе:

1. ____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

2. ____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)

3. ____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ________________

________________________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

осуществляющим эксплуатацию пожароопасных производственных объектов:____ на основании лицензии МЧС России от "____"_________200 г. N________

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения: ________________________________________________

Почтовый адрес: ________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

_______________________________________________________________________________

Телефон: ___________________, факс: __________________________

Организационно-правовая форма: _________________________________________

Руководитель предприятия: ______________________________________________

а) соблюдение требований нормативных правовых актов и документов нормативно-технического характера, регламентирующих лицензируемую деятельность:________________

_________________________________________________________________________________

б) наличие и содержание в работоспособном состоянии средств противопожарной защиты (пожарной сигнализации, пожаротушения, дымоудаления, оповещения и управления эвакуацией), противопожарного водоснабжения, а также приборов и средств контроля за производственными процессами: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________________

в) обеспечение проведения в установленный срок диагностики, испытаний, освидетельствования сооружений и технологических устройств, применяемых на пожароопасном производственном объекте: __________________________________________

_________________________________________________________________________________

г) содержание в соответствии с нормативными требованиями (строительными нормами и правилами, нормами и правилами пожарной безопасности) противопожарных разрывов и проездов между зданиями и сооружениями, а также путей эвакуации и эвакуационных выходов из зданий (помещений): ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

д) наличие плана эвакуации людей и действий персонала в случае возникновения пожароопасной ситуации или пожара: _______________________________________________

_________________________________________________________________________________

е) наличие договора на обслуживание, заключаемого с формированием пожарной охраны, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие собственного формирования пожарной охраны:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

ж) наличие договора на обслуживание, заключаемого с профессиональной аварийно спасательной службой (формированием), а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие собственной аварийно-спасательной службы (формирования), а также нештатного аварийно-спасательного формирования из числа работников юридического лица - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект: ________________

_________________________________________________________________________________

з) наличие фонда нормативных правовых актов и документов нормативно-технического характера, регламентирующих ведение работ на пожароопасном производственном объекте: _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

и) обеспечение проведения экспертизы промышленной безопасности в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации в области промышленной безопасности, - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект: ________________________________

_________________________________________________________________________________

к) наличие договора страхования риска ответственности за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц и окружающей среде при эксплуатации опасного производственного объекта в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации: _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

л) организация и осуществление производственного контроля за соблюдением требований пожарной и промышленной безопасности на пожароопасном производственном объекте: ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

м) ведение учета и анализ причин аварий и инцидентов на пожароопасном производственном объекте - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственны объект:_________________________________

_________________________________________________________________________________

н) повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации индивидуального предпринимателя и работников юридического лица в области пожарной и промышленной безопасности: _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

о) обеспечение проведения подготовки и аттестации работников юридического лица и индивидуального предпринимателя в области пожарной и промышленной безопасности: _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

п) наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, сооружений и технических устройств, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности _________________________________________

_________________________________________________________________________________

Выводы и предложения по результатам проверки: *

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Телефон доверия _________________

_____________________________

* - в графе могут содержаться только следующие варианты выводов и предложений:

1. ______________________ лицензионным требованиям и условиям соответствует.

(наименование организации)

2. За осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями лицензионных требований и условий, а именно:

_________________________________________________________________

возбудить в отношении _________________________ дело об административном

(наименование организации)

правонарушении.

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

Главное управление Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по

_____________________________________

(субъект Российской Федерации)

ПРЕДПИСАНИЕ N
лицензирующего органа

_________________________________________________________________________________

(указать должность, фамилию и инициалы руководителя юридического лица (его заместителя),

_________________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя или их представителей)

В период с "___"_______________г. по "____"________________г.

Комиссией в составе:

1. ____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. ____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

проведена проверка соблюдения  лицензионных требований и условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ___________________________________________

_________________________________________________________________________________

(полное наименование юр. лица или индивидуального предпринимателя)

В целях устранения выявленных при проверке нарушений лицензионных требований и условий, в соответствии с Федеральными законами от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и от 8 августа 2001 г. N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)", а также в соответствии с ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указать ссылку на положение о лицензировании вида деятельности)

необходимо выполнить следующие мероприятия:

Предложенные мероприятия являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей. При несогласии с предложенными мероприятиями или сроками их выполнения Вам предоставляется право обжаловать предписание в 10-дневный срок со дня его вручения вышестоящему должностному лицу лицензирующего органа.

За невыполнение в срок законного предписания законодательством Российской Федерации об административных правонарушениях установлена административная ответственность.

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

Предписание для исполнения получил

___________________________             _______________________________

(подпись)                                            (должность, фамилия и инициалы)

"_____"_________________г.

Телефон доверия: ______________________

________________________________________

(Руководителю федерального органа

лицензирования

________________________________________

в области пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии

Заявитель ______________________________________________________________________

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации))

адрес места нахождения: ________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

почтовый адрес: ________________________________________________________

телефон: ___________, телефакс: ___________, email _____________________

организационно-правовая форма: _________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) ________________, серия свидетельства _________, N_________, выданного "____"____________ ____г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________, серия свидетельства _________, N________, выданного "___"____________ г.

в лице ___________________________________________________________________________

(должность руководителя, фамилия и инициалы)

просит переоформить лицензию от "____"_______________ г. N______________

в связи с _________________________________________________________________________

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности ________________________________________________

(указать вид деятельности)

_________________________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ______л.

____________________________    _____________    _______________________

(должность руководителя)                      (подпись)                   (фамилия и инициалы)

м.п.

________________________________________

(Руководителю федерального органа

лицензирования

________________________________________

в области пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии

Заявитель _____________________________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

данные документа, удостоверяющего личность:

наименование документа _______________________ серия ________ N________,

кем выдан ______________________________________________________________

дата выдачи "___"__________г.

проживающий: ___________________________________________________________________

(адрес места жительства)

почтовый адрес _________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

________________________________________________________________________

телефон: ____________, телефакс: ___________, email ____________________

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) ______________________, серия свидетельства ________, N____________, выданного "____"____________г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________ серия свидетельства __________, N________, выданного "____"___________г. просит переоформить лицензию от "____"___________г. N___________

в связи с _________________________________________________________________________

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности ________________________________________________

(указать вид деятельности)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на _______ л.

_________________                            ________________________

(подпись)                                                       (фамилия и инициалы)

м.п.

________________________________________

(Руководителю федерального органа

лицензирования

________________________________________

в области пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

Я _____________________________________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

данные документа, удостоверяющего личность:

наименование документа ________________________ серия _______ N________,

кем выдан ______________________________________________________________

дата выдачи "___"__________г.

проживающий: ___________________________________________________________________

(адрес места жительства)

почтовый адрес _________________________________________________________

телефон: ________________________, телефакс: ___________________________

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) ______________________, серия свидетельства ________, N___________, выданного "____"____________г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________ серия свидетельства __________, N_________, выданного "____"__________г. сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность

_______________________________________________________________________________

(вид деятельности)

_______________________________________________________________________,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__"___ г. N___________

_________________                            ________________________

(подпись)                                                      (фамилия и инициалы)

м.п.".