Утверждаю

Начальник Отдела по надзору за оборудованием, работающим под давлением, тепловыми установками и сетями

___________________________/А. В. Школа/

«____»_____________________200____г.

М.П.

Организация (собственник): Руководитель организации: Юридический (Фактический) адрес: Тел./факс:____________________

E-mail:________________________

ИНН:_________________________

АКТ № 08 -                                   от___________ г.

допуска в эксплуатацию котельной установки (котельной) с рабочим давлением пара до 0,07 МПа (0,7 кгс/см²) и (или) с температурой воды до 115°С

Вход. № ____ от___________ г.

Акт составлен государственным инспектором ________________________________________

________________________________________________________________________________

в присутствии ответственного за исправное состояние и безопасную эксплуатацию котельной установки (котельной) _________________тел._________ в том, что произведена проверка технической документации и оценка технического состояния котельной установки (основного и вспомогательного теплотехнического оборудования котельной) для получения временного разрешения для допуска в эксплуатацию.

Наименование котельной установки (котельной): _____________________________________

Адрес местности, где вводится котельная: ___________________________________________

Категорийность котельной: ________________________________________________________

Регистрационный № ______________________________________________________________

Назначение котельной установки (котельной): ________________________________________

1. Результаты проверки технической документации и осмотра котельной.

1.1. Состав и характеристика оборудования котельной.

1.2. Характеристика установленных котлов

1.3. Характеристика теплоносителя, подаваемого в тепловые сети или теплопотребляющие установки:

1.4. Техническая документация

1.4.1. Разрешение на строительство источника теплоснабжения, выданное КЭиИО № ______

от ____________ г.

1.4.2. Проект котельной установки (котельной) разработан _____________________________,

рег. № _______________ срок действия до _______________________ г.

по Техническому заданию, выданному __________________ за № ____ от ______________ г.

на установленную мощность ____________________________________________ Гкал/час.

1.4.3. Проект котельной установки (котельной) рассмотрен: организацией, выдавшей ТУ: заключение № ________________ от ________________________ г.

Экспертиза проведена: заключение № ___________________ от _____________________ г.

1.4.4. Топливный режим выдан: № _________________________ от _____________________

1.4.5. Монтажные работы выполнены _________ Лицензия ___________ per. № ___________,

срок действия до _________________________ г.

1.4.6. Наладочные работы выполнены _________ Лицензия ___________ per. № ___________,

срок действия до _________________________ г.

Отчет о проведении ПНР от _______________________ г. № ____________________.

1.4.7. Перечень основного и вспомогательного оборудования, допускаемого в постоянную эксплуатацию, утв. техническим руководителем (согласно Приложения № 1 к настоящему акту).

1.4.8. Акты приемки оборудования после проведения индивидуальных испытаний и комплексного опробования оборудования котельной установки (котельной)

от ____________________ г. № __________________

1.4.9. Акт-допуска электроустановок котельной, выданный Управлением «Ростехнадзора по СПб», от _______________ г., № _____________.

1.4.10. Акт приемки приборов учета топлива: топливоснабжающей организации, выдавшей ТУ № _________ от _____________ г. и теплоносителя № ________ от ________________ г.

1.4.11. Разрешение Газового надзора Управления «Ростехнадзора по СПб» на пуск газа от _______________ г.

1.4.12 Температурный график теплоснабжения от котельной утвержден от _____________ г.

1.4.13. Акт разграничения балансовой и эксплуатационной ответственности между предприятием, владельцем котельной (между производственными подразделениями и службами, между ответственными за ТЭУ) и потребителем тепловой энергии:

№№ _______________________ от _____________________ г.

1.4.14. Акт приемки законченного строительством объекта приемочной комиссией, (по форме Приложения Г ТСН 12-316-2002 Санкт-Петербург «Приемка и ввод в эксплуатацию законченных строительством объектов недвижимости»).

1.5. Организация эксплуатации

1.5.1. Эксплуатация котельной осуществляется персоналом организации ________________,

Лицензия ___________per. № __________ от _____________ Договор № __________________

1.5.2. Ответственный за исправное состояние и безопасную эксплуатацию основного и вспомогательного оборудования котельной установки (котельной) и внутрикотельных тепловых сетей:

от заказчика __________________________________________________________________,

назначен приказом № ______________________ от __________________________________г.,

который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ при Э ТМО (протокол от _______ г № ____

от подрядчика _________________________________________________________________,

назначен приказом № _______________________ от _________________________________ г.,

который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ при Э ТМО (протокол от ______ г. № ____

1.5.3. Количество и квалификации теплотехнического персонала, согласно утвержденного положения № ___________________ от ________________________ г. об энергослужбе:

Штат:_______________________________ факт: _____________________________________.

1.5.4. Состояние защитных средств, их достаточность:_________________________________

_______________________________________________________________________________

1.5.5. Наличие оперативно-технической документации (да, нет и оценка качества ведения):

- перечень необходимых инструкций, схем положений утвержден от __________________г.,

представлен в приложении № 2,

- утвержденной принципиальной тепловой схемы: по перечню/факт ____________________,

- должностных инструкций: по перечню/факт _______________________________________,

- инструкций по эксплуатации основного и вспомогательного оборудования котельной: по

перечню/факт __________________________;

- противопожарных инструкций, инструкций по ОТ и ТБ: по перечню/факт ______________;

- списков лиц, имеющих право выдачи нарядов, утвержденных приказом (распоряжением)

№ _________________ утв. от ____________________________ г.

- перечня работ, осуществляемых по нарядам, утвержден приказом № _____от ________г.,

- бланков нарядов-допусков:______________________________________________________.

- списков лиц, имеющих право оперативных переключений, утвержденных приказом (распоряжением) № ___________________ от __________________________ г.

1.5.6. Наличие журналов (рег. № ______ от __________ г. или нет; оценка качества ведения):

- оперативного:________________________________________________________________ ,

- распоряжений:________________________________________________________________ ,

- инструктажей персонала:_______________________________________________________ ,

- проверки знаний:______________________________________________________________ ,

- учета защитных средств: _______________________________________________________ ,

- учета дефектов и неполадок с оборудованием котельной:____________________________ ,

- учета работ по нарядам и распоряжениям:_________________________________________,

- заявок на вывод оборудования из работы:_________________________________________,

- учета проведения противоаварийных и противопожарных тренировок: _________________,

- журнал учета состояния КИП и А:_______________________________________________,

- журнал учета качества питательной, подпиточной, сетевой воды пара и конденсата:_____,

_______________________________________________________________________________

- журнал учета тепловой энергии и теплоносителя в водяных (паровых) системах теплопотребления:______________________________________________________________.

1.6. Техническое состояние предъявленного к допуску оборудования (Соответствие требованиям Правил и норм).

Основное оборудование котельной по спецификации № ________________ (соотв./не соответствует),

Вспомогательное оборудование котельной по спецификации № __________ (соотв./не соответствует).

2. Нарушения, выявленные при проверке

3. Заключение о допуске в эксплуатацию.

Котельная установка (котельная), основное и вспомогательное теплотехническое оборудование, котельной ________________________________________________по адресу:

______________________________________________________допускается в эксплуатацию.

Приложение 1. Перечень актов индивидуальных испытаний основного и вспомогательного оборудования котельной (требование п. 11 Приложения Г ТСН 12-316-2002 Санкт-Петербург «Приёмка и ввод в эксплуатацию законченных строительством объектов недвижимости»).

Приложение 2. Перечень необходимых инструкций, схем и других оперативных документов, утвержденный техническим руководителем организации (требование п. 2.8.2 ПТЭ ТЭ).

Государственный инспектор _____________________подпись ____________________(ФИО)

Руководитель организации (собственник) __________подпись ____________________(ФИО)

Или технический руководитель организации,

на которого возложена

эксплуатационная ответственность или

ответственность за исправное состояние и

безопасную эксплуатацию котельной установки:_______ подпись________________ (ФИО)

М.П.

организации (владельца) котельной